Глава 3. Діти і батьки, пацієнти і лікарі. Що спільного?

Щоб розібрати це питання, нам, перш за все, знадобиться прояснити значення термінів «перенесення» і «контрперенос». Людині, не знайомій з психологією і психотерапією, вони зазвичай невідомі. Але для розуміння механізму відносин між лікарем і пацієнтом - дуже важливі.
Перенесення (transference) - це несвідоме перенесення почуттів і відносин з минулого на ситуацію або на людину в сьогоденні. Перенесення трапляється за принципом «вудки»: щось з поточного нагадує нам фрагмент минулого досвіду - людина, ситуація, дія. На це схоже, як на гачок, з глибин пам'яті підчіплює весь клубок пов'язаних переживань, і картинка справжнього добудовується вже ними, заміщаючи деякі частини того, що відбувається тут і зараз. Тому зазвичай перенесення не відповідає реальності, як мінімум, частково.
Процес перенесення неусвідомлений, людина мимоволі переносить те, в чому він потребує або чого чекає / хоче / боїться. Він намагається натягнути цей клубок очікувань, свого роду «плаття» - на ситуацію, на відносини або на партнера. Несвідомо передбачається, що другий учасник ситуації це «плаття» одягне - і прийме на себе комплементарную роль (тобто, буде відповідати очікуванням).

• Приклад. Олену в дитинстві ображала вчителька, у якої були квадратні окуляри і сиві буклі. доросла Лена до сих пір боїться в присутності жінок похилого віку з такими очками і зачіскою, і відчуває себе маленькою, наляканою дівчинкою, хоча більшість цих жінок ведуть себе спокійно по відношенню до Олени, або байдужі до неї.

Контрперенос (countertransference) - це теж несвідомий комплекс емоційних і поведінкових реакцій, який виникає в людині у відповідь на чиїсь переносні почуття. Фактично, «донор» перенесення (тобто Лена, у вищезгаданому прикладі) діє так, ніби його партнер по відносинам (жінка в окулярах і з буклі) вже повністю збігається з кимось із його минулого. Магія контрпереноса в тому, що деякі партнери ( «реципієнти») починають відповідати очікуванням «донорів» насправді. Часто контрпереносная роль здорово збігається з власною особистістю реципієнта і ювелірно взаємодіє з чужими страхами, очікуваннями, тривогами (і це не дивно, адже перенесення виникає не на порожньому місці, для нього потрібні мінімальні «гачки» з реальності). Тоді це додає складнощів і заважає зрозуміти, де «наведене», а де реальність.
NB! Шановні психологи і психотерапевти, опис контрпереноса вийшло схожим на опис проективної ідентифікації. Будь ласка, не плутайте, будь зовні ці явища і справді схожі. Проективна ідентифікація - це внутрішні об'єкти донора, які реципієнт відчуває як свої, але вони не мають до нього ніякого відношення і не є відповіддю на що-небудь - а в чистому вигляді спроектовані донором. Контрперенос ж - саме відповідна реакція, пов'язана з взаємодією внутрішніх об'єктів донора з внутрішніми об'єктами реципієнта, з власними конфліктами і емоціями реципієнта та ін.

• Приклад. Вже згадана Олена, прийшовши в держустанова за довідкою, з жахом бачить там сиву пані в квадратних окулярах, звично втрачається і починає мимрити. Дама ж від такої реакції Олени надихається, грубіянить, і в цілому веде себе з Оленою, як з нашкодив дитиною - хоча жодних підстав для цього Лена їй не дала.

Перенесення / контрперенос самі по собі - не патологія. Велику частину часу це просто шматочок пристрої будь-яких відносин, і не проблема ні в якому контексті. Проблемою це стає тоді, коли переносні і контрпереносние почуття заміщають собою реальність занадто сильно, і починають їй заважати, або шкодять учасникам відносин.
Як працює перенесення в стосунках пацієнта і лікаря, в ситуації, коли один хворий, а другий його лікує? Рівно так само. Хвора людина відчуває багато всього (див. попередню главу про стан пацієнта ), В тому числі, по відношенню до лікаря. Серед цих почуттів можуть бути «недоречні», як негативні, так і позитивні - проте, не факт, що це перенесення, можливо, вони адекватні ситуації. Але навіть якщо це переносні почуття, як я вже написала - самі по собі вони не є проблемою. Поки почуття не погіршують стан пацієнта, з ними не потрібно нічого робити, і не потрібно міняти терапевтичний підхід. Однак, іноді те, що відчуває пацієнт, «впавши» в перенос, і то, як він себе в зв'язку з цим веде, не дає йому лікуватися і одужувати.
Що ж це таке?

Як ми вже розглянули в попередніх записах, лікар для пацієнта є архетипні батьківської фігурою, і одночасно, хвора людина відчуває себе в чомусь дитиною. У ситуації лікарської допомоги є багато факторів, що підсилюють ці відчуття ще більше. Зокрема, їх посилює сама ситуація потребу і залежності; тривога про безпеку; стимулюють перенесення такі ситуації, де потреба в допомозі визнана і задовольняється (наприклад, частий контакт з медичною службою або лікарем), і т.д. Якщо ж пацієнт (або лікар) мають ще й особливим типом особистості, для якого характерна потужна проекція внутрішнього світу назовні і дефіцит менталізаціі (наприклад, прикордонне особистісний розлад), то перенесення сформується швидко і сильно, відразу з двох сторін. Можна сказати, що відбувається створення психологічної реальності, в якій пацієнт відчуває себе Дитиною по відношенню до лікаря, який відчуває себе Батьком. Тобто, зустрічаються або два перенесення, або - перенесення і контрперенос.
Тут саме час додати, що перенесення буває негативним і позитивним, ця тональність залежить від того, які почуття переважають - негативні або позитивні. Позитивний перенос пов'язаний з приємними і бажаними фрагментами минулого, негативний - з ворожими, страшними, неприємними фрагментами. Буває і амбівалентний, тобто двоїстий, перенесення. Наприклад, людина може шукати психологічного зближення з лікарем, але боятися його; може відчувати себе дуже залежним і ненавидіти свою залежність, може сильно прив'язуватися до лікаря, але не може йому довіряти і т.д.
Повертаючись до теми обговорення, - і лікар, і пацієнт потрапляють в особливі стану Дитини і Батька, відчувають себе відповідно до цими станами, а також мислять і діють відповідно до них.
Що ж це за фрагменти спогадів, що за особливості Батька і Дитини, які керують учасниками перенесення? Чому в діаді «лікар-пацієнт» в умовах РФ ці фрагменти і особливості так регулярно складаються в досить потворні і ранять форми взаємодії, хоча взагалі-то дитячо-батьківські відносини повинні бути наповнені зовсім іншим?

Для цього нам доведеться подивитися трохи ширше і спробувати зрозуміти, як живеться в нашій ментальності середньостатистичному Дитині, що від нього зазвичай очікується. Як поводиться по відношенню до нього середній Батько (до батьківським постатям відносяться не тільки реальні батьки, а й вчителі, старші родичі, співробітники установ, та й держава / суспільство в цілому).
А живеться дитині ... в загальному, хреново.
Це дуже сумно визнавати, але дитина в нашій ментальності - не людина.

Його не те щоб не поважають, його просто не бачать. Він не присутній як людська істота з усіма супутніми правами, потребами і бажаннями - аж до віку, поки зубами і кігтями не доведе своє право на присутність (в деяких випадках цей момент не настає ніколи).
Дитина в нашій ментальності повинен бути за замовчуванням вдячний батькові за сам факт свого народження (хоча для дітей ця категорія подяки занадто складна, але це нікого не хвилює), а також за те, що батько виконує свої прямі обов'язки по відношенню до дитини: годує, вчить, дає освіту, терпить «нестерпне» дитячу поведінку (яке є звичайним дитячим поведінкою, властивим віком, але нестерпним за фактом для Батька).
За це нестерпне поведінку, за тяжкий хрест батьківства, за страждання батька від дитини та ін., І часто за сам факт своєї появи - перед батьком потрібно відчувати не тільки подяку, а й провину, і відповідальність, і сором. Також потрібно відчувати провину і відповідальність, наприклад, за гнів батька, і взагалі за все почуття, які викликає у батьків дитина.
Необхідно бути зручним для батьків і не турбувати його занадто часто, адже йому дуже важко від нестерпного дитячого поведінки (див. Вище). В тому числі, батьків дуже важко зустрічатися зі звичайної дитячої життям - її непередбачуваністю, незрілістю, дитячої потребою в спілкуванні, допомоги, розвитку та ін. Дитина всім цим завдає батькові великої шкоди, і тому заважати собою батькові треба якомога менше, починаючи з самого раннього віку, незалежно від своїх потреб, і здатності контролювати себе.
Необхідно завжди відповідати очікуванням батьків, вести себе так, як батько вважає за потрібне, навіть на шкоду собі (тому що очікування батьків первинні). Бажано, взагалі-то, бути повністю ідеальним і досконалим (критерії батька, звичайно). Неідеальність і недосконалість, а також звичайне дитинство і життя з її помилками, розвитком і сюрпризами - привід для покарання, втрати батьківський любові, ігнор і різних інших штук.
Треба обов'язково поважати батька, причому, повагу не може залежати від його реальних вчинків і його позиції по відношенню до дитини, а тільки лише від статусу. Батько / дорослий - все, треба поважати і підкорятися, слухатися (слухняність є в нашій ментальності настільки важливим, що його навіть бажають дітям на дні народження; мабуть, тут є зв'язку з потребою у владі, про це я далі буду говорити в розділі про токсичну середу).
Небажано мати свій простір, розвиватися, добиватися чогось, мати свою точку зору, цілі, принципи та цінності, по-перше, тому що батько - головна фігура (див. Вище про повагу і безперечність всіх дій). По-друге, з батьком не можна конкурувати навіть мимоволі - а самоствердження і сепарація дитини в будь-якому віці створюють загрозу для керівної і авторитетної позиції батька.
Влада батька безмежна - всемогутність виражається, в тому числі, в тому, щоб робити по відношенню до дитини все, що батькові зручно / приємно / спало на думку, не зважаючи на актуальним станом і потребами дитини, так як вони менш важливі.
Батько непередбачуваний і небезпечний: постійно злиться на дитину за факт його, дитини, наявності та пов'язаних з цим проблем (див. Вище - нестерпне дитячу поведінку). Ця злість викидається раптово і не зменшується, наприклад, Батько може насварити і покарати Дитину без причини - від злості чи безсилля, чи від того, що був поганий день, або за неідеальність, або за незнання того, що неможливо було знати. Логіка тут не діє, просто дитина в усьому винен і за все відповідає, тому злитися і зриватися на нього цілком природно - і в цій злості він винен теж.
Справедливість покарань, вчинків і будь-яких методів виховання батьків не обговорюється і не заперечується, тому що він завжди правий, а дитина завжди винен. Взагалі, сперечатися з батьком, піддавати його дії під сумнів, а вже тим більше, злитися на нього - абсолютно неприпустимо, заслуговує покарання і лайки (див. Вище про подяку і провину).
Батько не чує, або дуже погано чує реальні потреби, бажання і стан дитини: по-перше, йому це важко, це вимагає сил, а їх і собі мало. По-друге, у дитини не може бути станів, очікувань і потреб, а також простору, які відрізняються від батьківського погляду на речі, так як дитину як окремої людини не існує (див. Вище). Дитина - це така зручна власність і продовження батька - а з чого б у власності виникали якісь потреби і бажання, і, тим більше, особисті кордону? Це, чесне слово, смішно.
Думка і комфорт оточуючих хвилюють батьків істотно більше, ніж думка і комфорт дитини, особливо - якщо між цими сферами життя є конфлікт. Важливо не ганьбити батька і завжди бути пристойним, а також засовувати свої потреби на десятий план, чого б це не коштувало. Зовнішнє враження - первинно.

Любов і підтримка батьків не беззастережна, вона прямо залежить від того, наскільки дитина зручний, ідеальний і успішний. Якщо з якихось причин у дитини таким бути не виходить, не варто розраховувати на збереження батьківської любові. Більш того, в такі моменти негідний дитина для батьків може перестати існувати, поки знову не повернеться до одобрюваного шаблоном поведінки.
Батько дуже вразливий і слабий, тому він взагалі не відповідає за свої вчинки і почуття, його завжди потрібно захищати і берегти. Саме про його шкоду і благополуччя потрібно піклуватися в першу чергу, так він і сам це зазвичай робить. У разі, якщо дитині погано - батько, перш за все, намагається зменшити свої збитки - через заборону дитячих переживань, втеча, покарання. Часто йому від дитячих смутку стає гірше, ніж дитині, так що треба про нього дбати, навіть якщо на це немає сил.
Батько проявляє дуже багато опіки, турботи та контролю щодо дитини, при цьому його підвищену увагу - поверхнево і формально (їжа-одяг-успіхи, благополуччя тіла vs зневага до внутрішнього світу), засноване на повному неувагу до реального стану дитини та її потреб, а тільки на час прямування своїм власним ідеям «як треба». Ну і іноді на важливості враження, виробленого на інших (див. Вище).
І так далі, і так далі, і так далі ...
Як же почувається після всього цього дитина?

Не дивно, що внаслідок вищезгаданого дитині некомфортно, страшно і погано. Він несвідомо боїться батька. Він відчуває себе вічно винуватим вже у факті свого існування і пов'язаних з цим проблеми батьків - ну і звичайно, в усьому, що хоч якось може обтяжити життя іншим людям, навіть якщо це абсолютно звичайні почуття, вчинки, слова. Йому постійно соромно, він завжди відчуває себе недостатньо хорошим, непридатним і не заслуговує бути - і готовий на все, щоб отримати від батька щось позитивне. Він знаходиться в хронічному дефіциті уваги до себе і до свого внутрішнього світу, особливо в критичних ситуаціях - через що часто відчуває себе покинутим. Він безпорадний і залежимо (часто вивчених, тобто фактично володіючи ресурсами і можливостями, але боячись їх застосувати) - і внаслідок цього дико тривожний, бо не може нічим у своєму житті управляти. Він надмірно контролюємо і опікуємося, він відчуває себе затюкали і невільним, і в той же час - нікому не цікавим, не вартим уваги. Він не знає, де кінчається він і починаються інші, він не має внутрішніх опор, він не чує сам себе і не знає, що для нього добре, а що погано - тому що звик до нав'язаному думку. Він намагається жити відповідно до уявлень інших про те, як треба, що добре і що погано - і відчуває себе нікчемою, коли це не виходить.
І так далі, і так далі, і так далі ...
По-моєму, це просто страшно. І багато з чим відразу ж хочеться посперечатися, ну як же! Адже не все ж! Адже не всі ж такі! Адже не може бути такого кромішнього жаху!
Звичайно, не всі, і не завжди. У деяких сім'ях картина хоча б частково інша, а в деяких - зворотна, і чим сучасніше сім'ї, тим здоровіше в них обстановка (на щастя!). Але масові очікування від дітей в РФ досі саме такі, і навіть якщо якісь мудрі батьки не сприймають цих ролей, інші дорослі з великою ймовірністю будуть вести себе саме так - в дитячих садах і школах, в поліклініках, в держустановах. Просто тому, що присоромлений, підлеглий і вічно винуватий дитина легше управляємо і вимагає менше ресурсів, а думати про те, як все це позначиться на ньому і що взагалі з ним відбувається, вважається непотрібним.
Наскільки діти здатні протистояти такій картині світу - будь-якого з пунктів - коли їм, наприклад, два роки? П'ять? Вісім? Так ні на скільки. Вони, звичайно, можуть інтуїтивно відчувати, що щось йде не так, тому що їм погано і боляче. Але внутрішньої норми, яка є у нас з вами і яка дає можливість зараз заперечити (наприклад), що у нормальних людей все інакше - цієї внутрішньої норми у дітей ще немає. У більшості випадків вони просто-напросто інтегрують такий стан речей як єдино вірне, відрощують в своїй голові внутрішнього Батька, списаного більш-менш з цього портрета, і несуть цього Батька з собою у доросле життя.

У тому чіслі, в сітуацію, де «батьківський перенесення», як ми Вже з'ясували, вінікає легко І ШВИДКО - в сітуацію роботи з комерційними лікарем.
Магічна особлівість переносних отношений в тому, что КОЖЕН їх учасник дістає зі свого внутрішнього світу только ті фрагменти спогадів и ті почуття, які відповідають прійнятій на собі роли. Простіше Кажучи, тієї, хто в перенесенні ставши Дитина - згадує все, что в его особістом дітінстві Було пов'язано з рол дитини, и веде себе відповідно. Той, хто в перенесенні став Батьком - теж згадує своє особисте дитинство і витягує звідти ті особливості Батька, з якими зустрічався особисто він, як дитина (і розмахує ними, згідно батьківського ж праву демонструвати все, що заманеться).
Так що на прийомі у лікаря, чи в лікарні, часто розігрується драма ... Тому що якщо ні лікар, ні пацієнт не мали досвіду позитивної взаємодії з батьківськими фігурами, то несвідомо вони обидва йдуть одним сценарієм - тому, який описаний вище. На жаль. Звідси і звинувачення пацієнтів в хвороби, і зневага, і жорстокість, і досада на турбують своїми скаргами, та приниження - загалом, все те, що я описала в торішньому опитуванні , Як типові приклади поведінки медичного персоналу.

У трохи більш виграшному становищі - ті пацієнти, у яких в дитинстві все було інакше, ніж описано в цьому розділі. Які отримували від батьків підтримку, які були впевнені, що батьки їх завжди зрозуміють і захистять. Такі люди і від медичної системи та її представників чекають, перш за все, уваги, розуміння і добра. А в разі неадеквату від медпрацівників - відчувають себе вправі відстоювати себе, і мають на це ресурс. Більш того, лікарі нерідко відгукуються на такі очікування позитивним контрпереносом. Тобто, поводяться, як хороші Батьки, ніж допомагають одужанню і лікуванню. Не всі це можуть, але, тим не менш, так буває. Тому у таких людей зазвичай зовсім інша картина типового візиту до лікаря, і інша, більш добра, особиста статистика.

ВИСНОВКИ

Тим, хто в описі батьківсько-дитячих відносин, типових для нашої ментальності, дізнався дуже багато про себе - тим з лікарями, як правило, доводиться дуже складно. Фрагменти минулого досвіду, які оживають в їх головах при попаданні до лікаря - в основному, негативні. У ситуації відвідування лікаря або хвороби вони заздалегідь відчувають себе безпорадними, тривожними, підлеглими і винуватими. Вони соромляться хвороби і того, що турбують лікаря. Вони підсвідомо очікують лайки, домінування і агресії, і не в змозі чинити опір, коли все це відбувається.
Якщо їм зустрічається лікар, який в дитинстві переживав приблизно те ж саме, плюс, особистісно змінений і деформований вітчизняної медичної системою - то діалог буде розіграний, як по нотах.
Звичайно ж, це не вина пацієнтів, а біда. Але ось у чому штука - чужою бідою не обов'язково користуватися, і ми не раби своїх поведінкових реакцій - це відносно вільний вибір. Вставати о позицію злого роздратованого батька по відношенню до залежним пацієнтам - зовсім не обов'язково, можна вибрати позицію доброго і турботливого батька, або, по крайней мере, нейтральну. Але не вибирають. Чому? На те є кілька причин, і ми почнемо їх розгляд з наступного розділу.

ПИТАННЯ ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯ

1. Чи є у вас труднощі зі спілкуванням з «батьківськими фігурами»? На які властивості і особливості людей ви реагуєте?
2. Чи бували з вами ситуації, коли ви ставали учасниками чужого перенесення?
3. Чи траплялося, що ви на прийомі у лікаря не відчували себе, як дитина перед незадоволеним батьком? Що вам допомогло не "провалитися» в цей стан?