Децентралізація охорони здоров'я - вперед ... в минуле?

1 квітня 2014 Кабінет Міністрів України затвердив Концепцію реформування місцевого самоврядування та територіальної організації влади в Україні. Серед інших його положень особливу увагу привертає ідея децентралізації фінансування охорони здоров'я та системи управління нею. Зокрема, на органи місцевого самоврядування буде покладено забезпечення діяльності швидкої медичної допомоги, первинної ланки, а також профілактичного спрямування. Турбота ж про вторинному ланці залишиться компетенцією влади районного рівня. Медична громадськість неоднозначно сприйняла таку ініціативу. Деякі підняли обидві руки «за», хтось розцінив це, як першоквітневий жарт про удільних князівствах в охороні здоров'я, більшість же вважає, що в разі закріплення ідеї в Конституції України всім нам буде не до жартів.

Хочу нагадати, що ми вже жили в умовах децентралізованої системи охорони здоров'я - з 2001 по 2010 рр., І вона показала свою повну неефективність. По-перше, така децентралізація призвела до несправедливості і нерівності в отриманні медичної допомоги на різних адміністративних територіях. Ми провели спеціальне дослідження і з'ясували: подушне фінансування на охорону здоров'я в різних регіонах відрізнялося в 2,1 рази! По-друге, децентралізована система зменшувала доступність елементарної медичної допомоги. Наприклад, «швидка», яка фінансувалася з бюджету одного району, не мала права надавати екстрену медичну допомогу жителю сусіднього району, навіть якщо він перебував зовсім близько від місця знаходження бригади, інакше це розцінювалося як порушення бюджетного законодавства. У 2010 році Бюджетного кодексу України був змінений, а в пілотних регіонах кошти для вторинної, третинної та екстреної допомоги були сконцентровані на обласному рівні. Згодом централізація коштів для екстреної допомоги на регіональному рівні поширилася на всю країну. І це не тому, що хтось вирішив вдатися до експерименту - існує міжнародний досвід, апробований у багатьох країнах світу. У Доповіді ВООЗ за 2010 рік «Фінансування систем охорони здоров'я. Шлях до загального охоплення населення медико-санітарною допомогою »зазначено:« ... Консолідація пулів з самого початку реформування повинна бути частиною стратегії. Існування численних пулів не є ефективним, оскільки вони дублюють один одного, це збільшує вартість адміністративних та інформаційних систем. Вони також ускладнюють захист від фінансового ризику і досягнення соціальної справедливості. Для того щоб система охорони здоров'я працювала, необхідно об'єднати пули, створити єдиний пул, в рамках якого можна було б вирівнювати ризики ». Тому я - за ідею розширення повноважень органів місцевого самоврядування, але щодо охорони здоров'я, то їм краще додатково допомагати установам на підвідомчій їм території, а не розділяти виділені державою кошти на маленькі шматочки. Кожен господар знає: на 1000 гривень можна купити щось більш-менш пристойне, а якщо ж розділити їх на 100 осіб - вважай, гроші пропали. Існує «ефект масштабу» і його потрібно враховувати. Тому запропоновані Концепцією зміни фінансування охорони здоров'я - небезпечні. Цим стурбований і Всесвітній банк, який недавно планував реалізувати в Україні свої проекти. Чи погодиться він на це в разі втілення ідей Концепції - невідомо. Концепція вже затверджена Кабміном, але відповідні зміни ще не внесені в Конституцію України. Маю велику надію, що цього не станеться. Адже проти такої «нової старої» ідеї виступає і медична громадськість, і міжнародні організації. Якщо в Україні ніхто нікого не буде слухати і міжнародний досвід нам не указ, тоді можна сміливо крокувати «вперед» - в минуле. Але я вірю в те, що здоровий глузд переможе, інакше система охорони здоров'я в Україні буде зруйнована остаточно. Навіть те, що так важко вдалося досягти, втратимо. Зараз ми вже домоглися, що «швидка» приїжджає до хворого швидше, тому виїжджає не "своя", а найближча бригада. Наступний крок - доставити хворого не просто в ЦРЛ за місцем реєстрації пацієнта, а в заклад, де є всі умови для надання адекватної допомоги. Якщо ж децентралізуємо охорону здоров'я таким чином, як пропонується - екстрених хворих знову будуть доставляти в лікарні, де навіть чергового хірурга вночі немає. І знову, як до 2010 року, будемо нарікати, що карети «швидких» використовуються не за призначенням, адже такого контролю, як зараз (через GPS-навігатори, централізовані диспетчерські), вже не буде існувати. На жаль, ламати - не будувати. І ніхто не вважає коштів, витрачених на перебудову первинної допомоги. За країні створені центри ПМСД, на це витрачено значні кошти, ці заклади провели велику роботу, щоб отримати ліцензії, я вже не кажу про витрачений на це часу і задіяні людські ресурси. Перебудова також сприяла скороченню управлінських штатів, а, отже, економії коштів в майбутньому. Тому незрозуміло, яку мету переслідують автори ідеї повернення до старих методів роботи. Хіба що - розділяй і володарюй.

Існує цілий спектр рекомендацій, отриманих в процесі міжнародної практики, щодо формування єдиного медичного простору. Зокрема, в них вказано, що лікарні мають бути розмежовані відповідно до їх призначення (інтенсивного лікування, планового лікування, реабілітації тощо). У лікарні інтенсивного лікування щорічно повинно виконуватися більше 4000 оперативних втручань (з високим відсотком операцій із загальною анестезією) - при таких умовах рівень кваліфікації лікарів та іншого медичного персоналу є досить високим. Так само і пологовий будинок повинен приймати більш 400 пологів на рік. Інакше значно зростає ймовірність медичних помилок, знижується рівень безпеки медичної допомоги. Рекомендована доставка ургентного хворого в лікарню інтенсивного лікування - 30-40 хвилин (за рахунок якісних доріг, наявності відповідного медичного транспорту та підготовлених фахівців, і аж ніяк не за рахунок зменшення відстані). Лікарні повинні фінансуватися відповідно до обсягу та якості наданої медичної допомоги, а не з розрахунку на ліжко-дні. Медичний персонал також повинен бути економічно мотивований за обсягами та якістю медичної допомоги.

Тільки при такій організації лікарні стають досить потужними установами, що забезпечують достатню медичну практику для персоналу і постійне зростання професійної кваліфікації, надання пацієнтам якісної медичної допомоги, ефективне використання наявних ресурсів, сприятливий інвестиційний клімат.

Слід зазначити, що в рамках реалізації Закону України 2011 року «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» вдалося реалізувати деякі з цих підходів. Зокрема, консолідовано пул фінансів на обласному рівні для надання вторинної та третинної медичної допомоги, забезпечено економічну мотивацію медичного персоналу первинного контакту, сформовано єдину система екстреної медичної допомоги на рівні області. У разі ж реалізації Концепції КМУ не варто розраховувати на підвищення якості медичної допомоги, впровадження стандартів якості медичних послуг, що відповідають міжнародним критеріям і т.д., оскільки у персоналу лікарні буде відсутній мотивація щодо вдосконалення, а тим більше введенню міжнародної системи якості ISO. Наслідком втілення ідей Концепції є те, що і держава, і відповідні громади в подальшому будуть містити неефективні і високовитратні закладу охорони здоров'я з низьким рівнем якості медичної допомоги. Такого країна довго не витримає! До того ж в результаті ми отримаємо розчарування медичної спільноти про можливості будь-яких позитивних змін в галузі і, відповідно, ще більший опір реформам. Необхідно скоригувати тактику і стратегію реформ, не змінюючи їх фундаментальних основ, які, зокрема, були підтримані Світовим банком. Повернення до старої організації системи охорони здоров'я, яка довела свою неефективність за 20 останніх років і є надто витратною для держави і для населення, не задовольнить ні влада, ні громади. Безперечно, більш потужні громади, які мають необхідні кошти, науковий потенціал та менеджерів для розвитку системи охорони здоров'я, більш-менш впораються з цими викликами. Але таких громад дуже мало - наприклад, навіть елементарні економічні розрахунки доводять неспроможність сільських громад містити систему екстреної медичної допомоги належної якості за власні кошти. Це можливо лише за умови об'єднання громад та створення єдиної диспетчерської служби. Втім, справа не тільки в засобах. Перш за все, йдеться про відсутність необхідних знань у керівників системи охорони здоров'я, головних лікарів, економістів, бухгалтерів для роботи в нових економічно-адміністративних умовах. Ідеальним виходом з такої ситуації також є об'єднання громад - для формування єдиного пулу знань і, відповідно, професійного керівництва.

Крім того, в разі відсутності системи економічної мотивації лікарень до надання ефективної та якісної медичної допомоги в Україні не вдасться ввести медичне страхування. До речі, один з компонентів майбутнього проекту Світового банку спрямований саме на впровадження системи відшкодування витрат лікарням за проліковані випадки (на основі діагностично родинних груп), що є одним із «китів» страхової медицини. Так ось підходи, запропоновані Концепцією, не дозволять втілити цю ідею. Нарешті, крок назад може не тільки остаточно зруйнувати систему охорони здоров'я, а й вбити віру населення в зміни на краще при новій владі.

У медицині існує важливий принцип: не нашкодь. Певною мірою він стосується і державних рішень, які повинні бути зваженими, направленими на поліпшення ситуації, а не навпаки. З цієї точки зору згадане розпорядження КМУ (в частині «перезавантаження» фінансування первинної медичної допомоги - з районних бюджетів та бюджетів міст обласного значення, екстреної - з обласних бюджетів та перенесення до повноважень органів самоврядування базового рівня - сіл, селищ) - аж ніяк не на користь справі. Я вважаю, що реалізація таких положень може призвести до вкрай негативних змін в системі охорони здоров'я.

Ми відійшли від фінансування «первинки» органами місцевого самоврядування базового рівня ще в 2010 році. Адже відомо: чим потужніший фінансування, тим більше можливостей для розвитку медичних установ, а районні і обласні бюджети більш самодостатні, ніж сільські і селищні.

Області, які були визначені базовими в пілотному реформуванні, довели, що централізоване фінансування є ефективним. Це допомогло модернізувати первинну ланку, розширити і оснастити мережу амбулаторій сімейної медицини, особливо в сільській місцевості, створити центри ПМСД, підготувати кадри сімейних лікарів.

Так само впровадження принципу регіональної екстериторіальності в діяльність реформованої служби екстреної медичної допомоги значно поліпшило її роботу. Якщо ж фінансування цього виду медичної допомоги перевести на громади сіл і селищ, «швидка» взагалі не завжди зможе доїхати до хворого.

Хтось може дорікнути, мовляв, в Польщі досить успішно пройшла реформа місцевого самоврядування, в тому числі і в медичній галузі. Але ми не можемо прирівнювати себе до Польщі, так як там введено медичне страхування, а, отже, діє зовсім інша система.

На жаль, згадану Концепцію, яка вже прийнята Урядом, не було погоджено з Міністерством охорони здоров'я України. Маю велику надію, що і керівництво профільного міністерства, і медична громада об'єктивно оцінять небажані наслідки впровадження ідей Концепції і висловлять свою принципову незгоду з цього приводу.

Повернення закладів первинної медико-санітарної допомоги на забезпечення і під контроль міських, селищних, сільських рад зруйнує систему охорони здоров'я, значно погіршить якість і доступність медичної допомоги. На Полтавщині вибудовували європейську модель медичної допомоги протягом тривалого часу, досягли в цьому відчутних результатів, і не безглуздо чи тепер відмовлятися від досягнутого?

Одним з головних чинників успішності реформи первинної медичної допомоги в Полтавській області стала саме централізація коштів територіальних громад на рівні районних бюджетів. Завдяки цьому нарешті досягнутий задовільний рівень фінансування потреб «первинки», що значно поліпшило її якість і профілактичну складову.

Чи зможуть територіальні громади робити це так само ефективно? Ні і ще раз ні! В кінцевому підсумку ми отримаємо залишковий принцип фінансування установ охорони здоров'я на селі, і лікарі там працюватимуть кожен сам по собі, а не в складі професійної команди, як зараз.

І вже зовсім неприйнятно положення Концепції щодо децентралізації екстреної медичної допомоги. Полтавський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з 1 січня 2013 року є головною установою в регіоні, який виконує функції змісту, фінансування, координації, управління, забезпечення, моніторингу діяльності служби, прогнозування його потреб (кадрових, ресурсних, матеріальних і т.п .). До вступу в силу закону про екстрену допомогу всі ці питання вирішувалися на місцях - не завжди якісно і ефективно. Одним з головних принципів діяльності служби екстреної медичної допомоги в її нинішньому форматі є регіональна екстериторіальність, що допомагає прискорити доставку хворого до лікарні, залучати і ефективно використовувати всі ресурси служби в разі надзвичайних ситуацій і т.п.

А що буде, коли ми, згідно з Концепцією, переведемо фінансування цієї служби на рівень місцевих громад? Чи не поверне це нас в проблематичне минуле, коли на рівні одного району вирішували, чи поїде карета «швидкої» в сусідній район, де немає вільної машини?

22 квітня 2014 ми звернулися до Міністра охорони здоров'я України з листом, в якому виклали свою оцінку положень Концепції щодо децентралізації первинної та екстреної медичної допомоги до базового рівня місцевого самоврядування: така децентралізація є недоцільною і нераціональною.

Наш департамент направив на адресу Кабміну і Міністерства охорони здоров'я України кілька пропозицій щодо децентралізації влади в галузі медицини. Зокрема, про зміни в Постанові КМУ «Про затвердження переліку органів ліцензування», які позбавили б МОЗ України монополії на ліцензування медичної практики лікарів (пропонується передати ці повноваження місцевим органам управління охорони здоров'я). Також підготовлено ряд пропозицій до проекту Закону «Про внесення змін до деяких законів України» щодо розширення повноважень районних і обласних рад в галузі охорони здоров'я, особливо це стосується питань фінансування медичних установ на місцях.

Зараз управління галуззя на місцях Вже передана частина повноважень, Які колись були закріплені Виключно за центральними органами віконавчої власти, зокрема, акредитації закладів охорони здоров'я. Я впевнена, что именно Місцеві органи віконавчої власти могут дати реальну оцінку роботи медичний установ на відповідній территории (з урахуванням всех особливо).
На сегодня ми Вже побудував чітку структуру первинної ланки, створі 33 Юридично самостійніх центри ПМСД, Які є основними Розпорядниками коштів Галузі на Рівні районів и безпосереднімі учасниками формирование бюджетів районних рад. Формування мережі закладів первинної ланки триває. І, на мою думку, передача їх на фінансування сільським и селищна бюджетам (в контексті децентралізації місцевого самоврядування) на сегодня Економічно НЕ обґрунтована: більшість таких бюджетів НЕ здатно повноцінно утрімуваті медичний установу. Аналіз функціонування та фінансування галузі охорони здоров'я області (до розмежування бюджетів та перекладу первинного рівня на районний бюджет) показав, що значна частина коштів, виділених на сільська охорона здоров'я, в медичні установи не доходила, іноді голови сільських рад перерозподіляли їх на інші, немедичні, потреби. Деякі селищні та сільські ради фінансували ФАПи та лікарські амбулаторії в межах 200-300 грн - на медикаменти для невідкладної допомоги в рік. А на їх капітальні та поточні ремонти іноді не виділялося жодної копійки. Завдяки акумуляції ПМП на рівні районних бюджетів в області відремонтовано приміщення сільських закладів охорони здоров'я, підведені газо- і водопостачання на загальну суму 62 млн грн, що в 5 разів більше, ніж до 2011 року, коли ці заклади були на балансі сільських рад. До того ж виконавча влада в районах області всіляко залучає позабюджетні кошти, в результаті чого в 2013 році відремонтовано більшість закладів «первинки». Також вони отримали нове медичне обладнання та автотранспорт на загальну суму понад 63 млн грн. Крім того, керівники районів піклуються про закріплення медичних кадрів у сільській місцевості. Цьому сприяє програма «місцевих стимулів» - у Вінницькому медуніверситеті вчаться 58 студентів з числа сільської молоді, які будуть працевлаштовані на посади сімейних лікарів в селах області, в 2013 році почалося будівництво за програмою «Доступне житло».

Вважаю, що децентралізація дозволить забезпечити дієвий контроль витрат бюджетних коштів, усуне дублювання медичних послуг (шляхом створення єдиного медичного простору), забезпечить розвиток системи охорони здоров'я через об'єднання всіх програм в обласну програму розвитку охорони здоров'я, сприятиме розвитку міжгалузевої діяльності на районному або обласному рівні.

ВІД РЕДАКЦІЇ: 11 июня 2014 року уряд схвалив ще один законопроект в напрямку реформи місцевого самоврядування «Про добровільне об'єднання територіальних громад», який передбачає, що нечисленні територіальні громади можуть об'єднуватися на добровільній основі, щоб бути здатними вирішувати питання місцевого рівня. Дещо раніше Уряд направив до Верховної Ради України ще один законопроект «Про співробітництво між територіальними громад», де йдеться про можливість укладати угоди між громадами, створювати спільні органи управління і т.д. Чи стануть ці закони міцними латками, які закриють прогалини Концепції в галузі медицини?

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.